ثبت نام دوره های آموزشی
EKG
سه شنبه ۱۸ اسفند ۱۳۹۴
0 نظر
947 بازدید
 
 
 
 
 

الکتروکاردیوگرافی یعنی ثبت فعالیت الکتریکی قلب به وسیله الکترودهایی که روی پوست بدن نصب می ‌شوند.

کاغذهای  EKG به صورت مدرج بوده و دو محور عمودی و افقی دارد . محور افقی ، نمایش دهنده ی زمان و محور عمودی نشان دهنده ولتاژ است . مربع های کوچک ( فاصله بین دو خط نازک ) فاصله زمانی معادل 04/0 ثانیه است . هر مربع کوچک حاشیه پررنگتری داشته که معادل 02/0 ثانیه است ( فاصله بین دو خط مشکی زخیم ).

استانداردهای  EKG :

در ابتدای صفحه  EKG  علامت استانداردی وجود دارد :

قسمت عمودی این علامت که نشان دهنده ی ولتاژ است بایستی مقدار mlv 1 داشته باشد . بلند و کوتاه بودن این علامت اندازه قد  QRS ها مؤثر است . قائمه بودن زاویه های این علامت استاندارد نکته دیگری است که باید به آن توجه کرد زیرا در صورت خراب بودن قلم دستگاه ممکن است قطعه های  ST و PR به صورت کاذب ، غیرطبیعی ترسیم شوند . که در این حالت علامت استاندارد  EKG زاویه های قائمه ندارد .

سرعت نرمال ثبت EKG mlm/s 25 است که در پایین نوار کاغذی EKG یادداشت می شود . اگر سرعت ثبت دستگاه EKG بالاتر از سرعت نرمال باشد . تمامی ایمپالس ها پهن و بزرگ ترسیم خواهد شد .

 
 
 

امواج دپلاریزاسیون و تحریک های اولیه ابتدا از گره  SA که خود به خود به حالت دپلاریزاسیون در می آیند شروع می شوند . این گره در قسمت اپی کاردیال دهلیز راست قرار دارد . سپس امواج دپلاریزاسیون در گره AV که در قسمت ساب اندوکارد و در نزدیک سمت تحتانی دهلیز راست قرار گرفته طی مسیر می کنند . بعد از گره  AV الیاف عضلانی تخصص عمل یافته ای به نام هیس باندل وجود دارند که با سرعت بیشتری امواج الکتریکی را هدایت می کنند . تنه ی هیس باندل در سیتوم بین بطن به دو شاخه ، شاخه چپ (left bandle) و شاخه راست  (right bandle) تقسیم می شود . باندل چپ به سمت راست سپتوم بین بطنی رفته و در بطن راست پخش می شود . باندل چپ بعد از زمان کوتاهی که در سپتوم بین بطنی طی می کند به دو شاخه ی قدامی و خلفی تقسیم می شود . شاخه چپ خلفی  (left posterior) در خلف بطن چپ مانند بادبزن پخش می شود ولی شاخه چپ قدامی (Left Anterior) به صورت منفرد و متراکم در قدام بطن چپ قرار می گیرد.

 
 
 

برای تفسیر یک الکتروکاردیوگرام باید مراحل زیر طی شود :

  1. ریتم
  2. تعداد ضربان
  3. محور قلب
  4. موج P
  5. PR Interval ( فاصله بین  P تا R )
  6. اندازه و جهت  QRS
  7. قطعه ی  ST
  8.  T

تحلیل برداری الکتروکاردیوگرام طبیعی :

موج P

این موج نشان دهنده دپلاریزاسیون دهلیزی است . دپلاریزاسیون دهلیزی و به دنبال آن انقباض دهلیزها از گره ی سینوسی شروع شده و در تمام جهات بر روی دهلیزها پخش می شود . مدت P در حدود 08/0 ثانیه است و ولتاژ آن در هیچ لیدی نباید از 5/2میلی لیتر بیشتر باشد .

کمپلکس  QRS

کمپلکس QRS نمایانگر دپلاریزاسیون بطن هاست اما این کمپلکس همچنان به عنوان انقباض بطنی در نظر گرفته می شود . کمپلکس  QRS از سه موج  Q  ، R و S تشکیل شده است که از دپلاریزاسیون بطن ها در جهت های مختلف ناشی می شوند و اندازه ی هر کدام از این موج ها در EKG ، بسته به مکان اکترود تغییر می کند . در بطن ها به ترتیب سپتوم بین بطنی ، apex و سپس ناحیه قاعده قلب دپلاریزه می شوند .

در صورتی که امواج دپلایزاسیون به الکترود نزدیک شوند در EKG موج مثبت و در صورتی که از الکترود دور شوند موج منفی ثبت خواهد شد ( به عنوان مثال اگر الکترود در سما چپ قلب قرار گرفته باشد ، امواج دپلاریزاسیون بطنی به الکترود نزدیک شده و موج مثبت ثبت می گردد ولی در صورتی که الکترود در سمت راست قلب قرار داده شود این امواج از الکترود دور شده و یک موج ثبت می شود . )

در ابتدای کمپلکس  QRS ، موج پاین رونده  Q وجود دارد که در زیر خط ایزوایکتریک قرار می گیرد . به دنبال موج Q ، موج بالارونده  R وجود دارد که در بالای خط ایزوالکتریک است . در انتهای موج R ، در زیر خط ایزوالکتریک موج  S ثبت می گردد .

مدت زمان کمپلکس  QRSنرمال 12/0 -04/0 ثانیه است .

در خواندن کمپلکس  QRS در EKG نکات زیر باید رعایت گردد :

بسیار رایج است که حروف کوچک ( و نه بزرگ ) جهت بیان امواج کوچک در کمپلکس  QRS استفاده شود . به عنوان مثال کمپلکس  qR نشان دهنده ی موج کوچک  q و موج بزرگ  R است و با کمپلکس rS ، یک موج کوچک r و یک موج عمیق S  را بیان می کند .

هر موج مثبتی که بالای خط ایزوالکتریک باشد ، موج  R در نظر گرفته می شود . موج بالارونده و مثبت اول  R و موج بالارونده و مثبت دوم  R+ گفته می شود.

اگر پیش از موج Q یک بخش بالارونده در کمپلکس  QRS دیده شود ، آن یک موج  Q نیست و همیشه به طور قراردادی ، موج  Q ( هر وقت وجود داشته باشد ) اولین موج در کمپلکس است .

هر موج پایین رونده ای که قبل از آن یک موج بالارونده وجود داشته باشد ، موج  S است .

افتراق بین امواج پایین رونده  Q و S ، در واقع بسته به این دارد که آنها قبل یا بعد از موج  R آمده باشند . موج  Q قبل از  R اتفاق می افتد و موج  S در ادامه موج  R می آید .

در صورتی که تنها یک موج پایین رونده وجود داشته باشد ، با توجه به اینکه نمی توانیم مشخص کنیم که موج مذکور  Q است یا  S آن را موج  QS در نظر می گیریم و اگر فقط یک موج بالاونده وجود داشته باشد ، آن را موج  R می نامند .

موج  T :

موج T نشاندهنده  رپلاریزاسیون بطنی است و هم جهت با کمپلکس  QRS و در بالای خط ایزوالکتریک قرار دارد .

با توجه به اینکه نخست سپتوم و سایر نواحی اندوکاردی و سپس اپی کارد دپلاریزه می شوند ، منطقی به نظر می رسد که نخست همین نواحی رپلاریزه شوند ؛ اما معمولاً چنین نمی شود زیرا انقباض سپنوم و سایر نواحی اندوکاردی طولانی تر است و لذا این نواحی کندتر از قسمت اعظم سطوح خارجی قلب رپلاریزه می شوند . بنابراین ابتدا نواحی اپی کارد و سپس اندوکارد رپلاریزه می شوند که سبب هم جهت بودن موج  T یا کمپلکس  QRS می گردد . علت ترتیب غیرعادی رپلاریزاسیون این است که فشار زیاد درون بطن ها در هنگام انقباض ، تا حدود زیادی جریان خون به اندوکارد را کم می کند و بدین ترتیب روند دپلاریزاسیون در نواحی اندوکاردی است .

بعد از موج T ، یک موج U وجود دارد که نشاندهنده ی رپلاریزاسیون الیاف بزرگتر است . این موج غالباً در  EKG  دیده نمی شود .

قطعه ی  PR :

به خط ایزوالکتریک بین P و QRS قطعه ی  PR گفته می شود که نشان دهنده ی دپلاریزاسیون آهسته در  AV node است .

 PR interval :

از شروع موج P تا شروع کمپلکس  PR interval , QRS نامیده می شود که شامل دپلاریزاسیون دهلیزها و قطعه ی  PR است . بازه ی زمانی نرمال  PR interval 20/0 -12/0 ثانیه است .

در بعضی از اختلالات  AV node ممکن است ایمپالس سریعتر از حالت معمول هدایت شده و  PR interval کمتر از 12/0 ثانیه ثبت گردد . در بعضی دیگر از حالات نیز ممکن است  AV node هیچ ایمپالس را از خود عبور نداده و موج  P از کمپلکس  QRS جدا شود .

قطعه ی  ST :

از انتهای کمپلکس  QRS با شروع موج  T ، قطعه ی  ST گفته می شود . این قطعه نمایانگر فاز کفه ( ورود یون های کلسیم به داخل سلول های قلبی ) در رپلاریزاسیون بطنی است . اگر قطعه  ST از خط ایزوالکتریک بالاتر یا پایین تر قرار گیرد . معمولاً نشانه ای از یک پاتولوژی جدی است که ممکن است نشانگر مشکلات قلب و عروق باشد . ایسکمی ها و بیماری های  کرونر که سبب اختلالات در رپلاریزاسیون سلول های قلبی می شوند تغییراتی در قطعه ی ST ایجاد می نمایند . در این حالت ممکن است قطعه  ST پایین تر از خط ایزوالکتریک و نزولی بوده (Sloping Down) و یا به صورت بالارونده در بالای خط ایزوالکتریک قرار گیرد .  (Up Sloping)

 ST interval :

ST interval از شروع قطعه ی  ST تا پایان موج  T را شامل می شود .

 J point :

 J point نقطه ی ایزوالکتریک در انتهای کمپلکس  QRS با شروع قطعه ی  ST است که در بعضی از اختلالات قلبی ،  j point در بالا یا پایین خط ایزوالکتریک  قرار می گیرد .

تعیین تعداد ضربان قلب از روی  EKG :

یکی از مسائل مهم در خواندن EKG ، تعیین تعداد ضربان قلب در دقیقه است که به دو صورت می توان آن را از روی الکتروکاردیوگرام تعیین کرد :

الف) تعداد ضربان قلب  در دقیقه  =

ب ) تعداد ضربان قلب در دقیقه =

در حالت نرمال و طبیعی همانند روش فوق ، استفاده از تعداد خانه های بین دو موج  P جهت محاسبه ی  Heart Rate تفاوتی با تعداد ضربان قلب ندارد ولی به دو علت زیر از کمپلکس های  QRS جهت تعداد ضربان قلب استفاده می شود :

الف) گاهی اوقات به دلیل وجود بلوک و یا اختلالاتی دیگر به تعداد موج  P ، کمپلکس  QRS وجود ندارد .

ب) از نظر کلینیکی ، تعداد ضربان بطن است که Cardiac Output و فشارخون ایجاد می نماید .

 
 
 

12 لید ( اشتقاق ) قلبی وجود دارد که جهت ثبت الکتروکاردیوگرافی مورد استفاده قرار می گیرد .

لیدهای تک قطبی اندام ها

aVR : در این حالت الکترود قرمز به دست راست بسته می شود .

aVL : در این لید الکترود زرد به دست چپ بسته می شود .

aVF : در این استقاق الکترود سبز به پای چپ وصل می شود .

لیدهای دو قطبی

اشتقاق های استاندارد دو قطبی به اتصالات الکتریکی بین اندام های بیمار و الکتروکاردیوگرافی جهت ثبت EKG گفته می شود .

لید I : در این اشتقاق الکترودها به دست راست و دست چپ وصل می شوند . الکترود منفی یا آند به دست راست و الکترودمثبت یا کاتد به دست چپ بسته می شود .

لید II : این اشتقاق بین دست راست و پای چپ می باشد . به دست راست الکترود منفی یا آند بسته می شود و به پای چپ الکترود مثبت یا کاتد .

لید  III : این لید بین دست چپ  و پای چپ بسته می شود . در این حالت به پای چپ الکترود مثبت و به دست چپ الکترود منفی بسته می شود .

لیدهای سینه ای ( لیدهای پره کوردیال ) :

شش اشتقاق سینه ای وجود دارد که توسط شش الکترودی که روی سینه بیمار قرار دارند ثبت می شوند .

 V1 : این اشتقاق در سمت راست استرنوم روی فضای بین دنده ای چهارم قرار می گیرد . زاویه استرنوم بهترین مارکر جهت پیدا کردن فضای بین دنده ای چهارم است . زاویه استرنوم در محاذات فضای بین دنده ای دوم می باشد ( این زاویه به صورت یک برجستگی در محل اتصال مانبریوم و تنه ی استرنوم قرار دارد . )

 V2 : این لید در سمت چپ استرنوم روی فضای بین دنده ای چهارم نصب می شود .

 V3 : لید V3 به صورت  Oribe بین  V2 و  V4 قرار می گیرد .

V4 : در زیر  Nipple روی فضای بین دنده ای پنجم ( تقاطع خط  Midclavicular با فضای بین دنده ای پنجم ) وصل می شود .

 V5 : این اشتقاق به صورت همسطح با  V4 در تقاطع بین  Anterior axilary و فضای بین دنده ای پنجم قرار می گیرد .

 V6 : لید  V6 به صورت همسطح با  V4 در تقاطع Midaxilary line و فضای بین دنده ای پنجم نصب می شود .

در لیدهای سینه ای با توجه به اینکه دپلاریزاسیون عضله ی قلبی از جهت های مختلف ثبت می گردد ، کمپلکس  QRS هم شکل های متفاوتی خواهد داشت .

به عنوان مثال الکتروکاردیوگرام ثبت شده از اشتقاق  V1 در یک قلب طبیعی منفی است . چون الکترود سینه در این اشتقاق به قاعده ی قلب نزدیک تر است تا به نوک قلب و قاعده ی قلب در روند دپلاریزاسیون بطنی همسو با الکترونگاتیویته قرار دارد . ( الکترود کاتد روی بارهای منفی قرار گرفته است ) ولی کمپلکس  QRS در اشتقاق  V4 عمدتاً مثبت است چون الکترود سینه ای این لید در طول دپلاریزاسیون بطنی ، اغلب همسو با الکترودپوزیتیویته است . ( اغلب الکترود کاتد روی بارهای مثبت قرار گرفته است ) .

با توجه به اینکه  V1 به دهلیز و بطن راست نزدیکتر است ، بنابراین اختلالات دهلیز و بطن راست را بهتر ثبت می نماید ولی اختلالات و بیماری های دهلیز و بطن چپ به وسیله ی اشتقاق  V1 بهتر و راحت تر قابل تشخیص است .

 
 
 

محور قلب برآیند بردارهایی است که در اثر دپلاریزاسیون میوفیبریل ها در جهات مختلف ایجاد می شود که در حالت طبیعی به سمت پایین و چپ است چون بطن چپ قالب است ( اطلس الکتروکاردیوگرافی قارونی ، 1384)

جهت تعیین محور قلب از دو لید  I و aVF استفاده می شود . این دو لید بر هم عمود اند . لید  I بین دست راست و دست چپ قرار گرفته و محور افقی ( محور X ) را ایجاد می نماید و لید  aVF که بر روی پای چپ وصل می شود محور عمودی ( محور y ) راایجاد کرده و عمود بر لید قلبی است . این دو محور چهار ربع تشکیل می دهند .

با توجه به اینکه قسمت عمده ی کمپلکس  QRS در لید  I مثبت است . تعداد خانه های این کمپلکس را شمرده و در قسمت مثبت محور  X علامت می زنیم . قسمت عمده کمپلکس  QRS در لید aVF هم مثبت بوده و همانند لید قبلی تعداد خانه های کمپلکس QRS  را شمرده و در قسمت مثبت محور y  علامت می زنیم اگر قسمتی از منحنی مثبت شده منفی باشد ، تعداد خانه های منفی را از بخش مثبت کم می کنیم تا پتانسیل مفید آن اشتقاق بدست آید . اگر پتانسیل مفید اشتقاق  I مثبت باشد ، آن را در جهت مثبت بر روی محور اشتقاق مورد نظر رسم می کنیم . سپس بر روی نقاط یافت شده روی هر کدام از محورهای  X و  Y ، یک خط عمود بر آن نقطه رسم می کنیم . محل تلاقی این دو خط عمود ، محور قلب را  نشان می دهد .

محور قلب در حالت طبیعی بین 0 درجه و 90 درجه قرار دارد . که هر چه انسان چاقتر و پیرتر باشد محور قلب بیشتر به سمت چپ یعنی به طرف صفر شیفت می کند ، اما هر چه بیمار لاغرتر و چربی دیافراگم کمتر باشد ، محور قلب نزدیک به +90 درجه است .

اگر کمپلکس QRS در لید I مثبت و لید  aVF منفی باشد ، انحراف محور به سمت چپ وجود دارد ودر صورتی که کمپلکس  QRS در لید I منفی و در لید aVF مثبت باشد انحراف محور به راست وجود دارد .

 
 
 

با اینکه آریتمی از نظر لغوی به معنی بدون ریتم است ، ولی معمولاً به انواع اختلالات ریتم اشاره می کند یعنی هرگونه انحرافی از ریتم سینوسی طبیعی . برخی کتاب های واژه دیس ریتمی را به آریتمی ترجیح می دهند .

ریتمی سینوسی است که خصوصیات زیر را داشته باشد :

  1. موج های  P یک شکل باشند چون در حالت طبیعی تمام امواج  P از یک ناحیه منشأ می گیرند . ( گره  SA ) پس  P باید در لیدهای  I و  II مثبت باشد .
  2. به ازای هر P یک کمپلکس  QRS وجود داشته باشد .
  3. زمان  PR interval کمتر از 12/0 ثانیه نباشد .

ریتمی که خصوصیات فوق را نداشته باشد ریتمی غیرطبیعی بوده و آریتمی گفته می شود .

تعداد ضربان ریتم سینوسی نرمال بین 60 تا 100 ضربان در دقیقه است . در صورتی که ریتمی هر سه خصوصیات فوق را داشته باشد ولی تعداد ضربان قلب بیشتر از 100 باشد تاکیکاردی سینوسی و اگر تعداد ضربان کمتر از 60 باشد برادی کاردی سینوسی گفته می شود .

 
 
 

بلوک های دهلیزی – بطنی به 3 دسته تقسیم می شوند :

  1. بلوک های درجه اول
  2. بلوک های درجه دوم
  3. بلوک های درجه سوم

بلوک های دهلیزی – بطنی  درجه اول:

بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول به وسیله ی یک فاصله ی طولانی  PR مشخص می گردد . (  S 0.20 < PR interval ) در این بلوک تمام ایمپالس های سینوسی به بطن منتقل می شوند ولی این امر با تأخیر همراه است . وقتی که PR خیلی طولانی شود . گاهی موج  P  بر روی موج  T قبلی می افتد .

به طور کلی بیشترین علت ایجاد بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول ، مسمومیت با دیگوکسین و  inferior MI است . بلوک دهلیزی – بطنی درجه اول به طور فیزیولوژیک در ورزشکاران هم اتفاق می افتد .

بلوک های دهلیزی – بطنی درجه دوم:

در بلوک های دهلیزی – بطنی درجه دوم ، فقط بعضی از دپلاریزاسیون های دهلیزی ( امواج P ) به بطن ها منتقل می شوند ( پاسخ  QRS ایجاد می نمایند ) در این نوع بلوک قبل از تمام کمپلکس های  QRS موج  P وجود دارد اما متعاقب تمام موج های  P کمپلکس  QRS دیده نمی شود .

( نسبت تعداد امواج  P به تعداد کمپلکس های  QRS معمولاً نسبت دو عدد صحیح کوچک است ( مانند 2 به 1 ، 3 به 1 ، 3 به 2 ))

بلوک دهلیزی – بطنی درجه سوم:

این بلوک ، بلوک کامل قلبی و یا  AV dissociation هم گفته می شود . زیرا موج تحریکی قادر نیست از راه گره  AV عبور کرده و از دهلیزها به بطن برسد . در صورتی که بطن ها ایمپالسی را دریافت نکنند ، پتانسیل عمل از کانون های اکتوپیک مثل سلول های پورکنژ تولید می شود و مدیریت بطن ها را به دست می گیرند . در نتیجه ریتم های دهلیزی و بطنی کاملاً مستقل از یکدیگر قرار می گیرند . موج های  P با هم فاصله مساوی و شکل یکسانی دارند .  QRS ها هم شکل بوده و فاصله ی برابری با هم دارند ولی هیچ ارتباطی بین امواج  P و کمپلکس های  QRS وجود ندارد .

بلوک کامل قلب در اثر بیماریهای کرونر ، فشارخون ، بیماری های مادرزادی قلبی ( مثل VSD ) در اثر مسمومیت با دیگوکسین دیده می شود . درمان بلوک های درجه سوم ،  pacemaker است .

 
 
 

به مواردی که بطن زودتر از موعد مقرر منقبض می شود ، انقباض زودرس  (Premature contraction) می گویند . اسامی دیگر آن عبارتند از اکستراسیستول  (Extrasystol) ، ضربان زودرس  (Premature beat)  و ضربان نابجا  (Ectopic beat) .

اکثر انقباض های زودرس ناشی از کانون های اکتوپیک ( نابجا ) در قلب هستند که ایمپالس هایی غیرطبیعی و ناهماهنگ با ریتم قلب از خود صادر می کنند . برخی از علل احتمالی کانون های اکتوپیک عبارتند از :

  1. نواحی موضعی ایسکمی
  2. پلاک های کوچک کلسیفیه در نقاط مختلف قلب که عضله ی قلبی مجاو خود را چنان می فشارند که برخی فیبرها تحریک می شوند .
  3. تحریک سمی گره  AV ، دستگاه پورکنژ با میوکارد بر اثر داروها .

انقباض های زودرس ممکن است از دهلیزها ، گره  AV و یا بطن ها سرچشمه بگیرند .

انقباض دهلیزی زودرس (premature Atrial contraction ) (PAC)

اکستراسیستول های دهلیزی نتیجه ی یک ضربان زودرس دهلیزی هستند که از یک نقطه دیگر در دهلیز به غیر از گره SA ایجاد شده و معمولاً به آن موج  P می گویند . شکل موج  P غالباً با شکل موج های P طبیعی تفاوت دارد زیرا مسیر تحریک شدن دهلیزی که از یک کانون اکتوپیک در دهلیزها شروع می شود با انتشار طبیعی موج تحریک ناشی از گره  SA متفاوت است .

نام
ایمیل
متن نظر
عبارت داخل تصویر